Вагинальный запах 

Запах из влагалища – не самая обсуждаемая тема. Для одних является табу, противоречит традициям, религиозным взглядам [1], для других – повод для обмена мнений. Известная актриса кино и телевидения, бизнесвумен, певица и писательница Гвинет Кейт Пэлтроу Мартин (англ. Gwyneth Kate Paltrow Martin) не побоялась поведать всему миру, чем пахнет ее вагина. Подошла к вопросу творчески. В 2020 г выпустила свечу с нетривиальным и у кого-то вызывающим недоумение названием – «ЭТО ПАХНЕТ, КАК МОЯ ВАГИНА» (англ. – «THIS SMELLS LIKE MY VAGINA»). Шквал негодования и критики не помешали мгновенно распродать ее. В описании свечи детализован запах: Топ – бергамот, Сердцевина – дамасская роза, герань; База – амбретта (производится из семян «мускусного дерева»), кедр.  

Закономерно возникает вопрос: должна ли пахнуть вагина и чем? Ответ: конечно должна. Вагинальный запах является неотъемлемым маркером промежностных и вагинальных выделений, очень точным симптомом женского здоровья или тревожным сигналом гинекологической заболеваемости. И не только. Ни один осмотр акушера-гинеколога не обходится без уточнения этого вопроса. 

Потенциальные риск-факторы более интенсивного или настораживающего вагинального запаха крайне разнообразны, определяют меры его профилактики и предотвращения. Вот только часть из них:

• повышенная потливость,

• несоблюдение гигиены,

• забытый тампон (презерватив, инородное тело),

• спринцевание или использование вагинального душа,

• диета,

• гормональные изменения (менструальный цикл, беременность [2] лактация, менопауза и др.[3, 4]). 

Неприятный вагинальный запах является одним из ключевых симптомов таких гинекологических заболеваний, как:

• бактериальный вагиноз (БВ) (обильные выделения с запахом несвежей рыбы) [5],

• трихомонадный вагинит (выделения из половых путей серо-желтого цвета, слизисто-гнойные, нередко пенистые, с неприятным запахом) [5]

• аэробный вагинит (обильные гнойные выделения с гнилостным запахом) [5]

В редких случаях неприятный запах из влагалища могут вызывать более серьезные медицинские проблемы:

• ректовагинальный свищ

• рак шейки матки

• рак влагалища

Разнообразие вагинальных запахов все же позволяет выделить наиболее часто встречающиеся,:

	Сладкий: некоторых бактерии способны изменять pH влагалищной среды, что, в свою придает запаху сладкие или ферментированные (кислые) акценты. Может быть вариантом нормы
	Пивной или дрожжевой: может указывать на дрожжевую инфекцию
	Аммиачный: может указывать на инфекцию мочевыводящих путей
	Металлический и химический: может быть естественным запахом, вызванный повышенной потливостью, сексом и менструацией
	Рыбный: запах тухлой рыбы может быть признаком чрезмерного роста бактерий или БВ, требует обращения к врачу
	Хлорный: возникает при реакции вагинальной микрофлоры на лубрикант или презервативы

Истоки возникновения вагинального запаха

Запах в основном определяет секрет желез преддверия влагалища и вагинальная жидкость (ВЖ). Слизеподобная жидкость, необходимая для увлажнения стенки входа во влагалище, секретируется открывающимися в преддверие влагалища протоков парных больших (бартолиновых желез (glandula vestibularis major) и множества малых (glandulae vestibularis minores) преддверных желез. Малые преддверные железы расположенные в толще стенки преддверия влагалища ближе к наружному отверстию уретры и перед клитором. 

ВЖ  — это жидкая часть вагинального биотопа, состоит из транссудата, жидкости из фаллопиевых (маточных) труб и полости матки, цервикальной слизи. ВЖ содержит слущенные клетки вагинального эпителия, некоторые форменные элементы крови, микроорганизмы» [5 ].

Иными словами, вагинальный запах формирует множество компонентов, но в большей степени – микробиота влагалища.

Что же такое вагинальная микробиота? Микробиота влагалища — эволюционно сформированная совокупность вагинальных микроорганизмов конкретной женщины. 

Микробиота влагалища также включает большое число условно-патогенных микроорганизмов, которые при ослаблении защитных свой нормальной флоры способных вызвать инфекционно-воспалительное заболевание женских половых органов [5, 6]. 

Вагинальная микробиота не приобретается один раз и навсегда при рождении. Она эволюционирует (видоизменяется) на протяжении всей жизни женщины. Вагинальный запах следует этим изменениям.

Рисунок – Изменение состава вагинального микробиома на протяжении жизни женщины 

В детстве виды Corynebacterium, коагулазонегативные Staphylococcus spp., Escherichia coli и Mycoplasma spp. образуют вагинальный микробиом.

⇓

В период полового созревания при воздействии женских половых гормонов (эстрогенов и прогестинов) вагинальная микробная ниша меняет акценты в пользу других преобладающих колоний, в основном – Lactobacillus spp., Atopobium и Streptococcus spp.

⇓

В репродуктивном возрасте микробиом влагалища содержит ряд бактериальных сообществ, включающих в основном лактобациллы (L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii и L. iners), а также анаэробные бактерии. 

⇓

Менопауза с ожидаемым дефицитом эстрогенов специфически меняет состав вагинального микробиома, в основном состоящего из Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans и Prevotella spp., вместе с прогрессивным уменьшением количества видов Lactobacillus spp. [7].

Нормальная колонизация влагалища обеспечивает противостояние болезнетворным микроорганизмам [8] и, соответственно, рискам возникновения неприятного запаха. 

Рисунок – Факторы, обеспечивающие колонизационные защитные свойства вагинальной микробиоты [8]

Защитные свойства определяет не само наличие Lactobacillus spp., а конкретный тип вагинальной микробиоты.

В норме Lactobacillus acidophilus обеспечивают во ВЖ гомоферментный тип молочнокислого брожения [8]. Именно молочнокислые бактерии вызывают молочнокислое брожение, которые с помощью ферментов сбраживают углеводы (глюкозу, лактозу и др.) до образования молочной кислоты и других продуктов [11]. Вот почему у здоровых женщин вагинальный запах имеет кислые нотки. И нормальная кислотность вагинальной среды в среднем составляет ph=4,5.

Рисунок – диапазон ph-метрии

Цикличность изменений вагинального запаха вносят перемены вагинальной микрофлоры в соответствии с фазой менструального цикла. 

Рисунок – фазы менструального цикла

В первые дни цикла снижается окислительно-восстановительный потенциал (редокс-потенциал) тканей и повышается pH вагинальной жидкости до 5,0-6,0, что обусловлено появлением большого числа отторгающихся клеток эндометрия и крови. Количество лактобацилл уменьшается, доминируют факультативно- и облигатно-анаэробных бактерии. После менструации количество лактобацилл быстро восстанавливается с максимумом к середине секреторной фазы, содержание гликогена в эпителии влагалища достигает пика, что обеспечивает нарастание концентрации МК и снижение рН до 3,8-4,5. Во второй фазе менструального цикла на фоне снижения количества облигатных анаэробов и колиформных бактерий (бактерий группы кишечной палочки) главенствуют лактобациллы [8].

Вагинальный запах отражает вагинальную микросреду, сформированную путем взаимодействия хозяина (женщины) и его микробиома [12]. Факторы, определяющие вагинальную среду чрезвычайно разнообразны, одни управляемые, другие – нет [13, 14, 15]. 

Рисунок – Факторы, определяющие вагинальную микросреду

Рассмотрим некоторые из них. Например, Тип IV вагинальной микробиоты чаще (40%) выявляется у чернокожих и латиноамериканских женщин [10, 16], Тип I, II, III и V  –  в основном у белых и азиатских женщин [16]. При выраженном дефиците вплоть до отсутствия в вагинальной микробиоте Lactobacillus spp. текущее курение выявляется в 25 раз чаще в сравнении с женщинами, у которых доминируют в микробиоте L. crispatus [17]. И так каждый представленный на рисунке фактор способен менять вагинальную микросреду. 

Важно знать очень важный уязвимый для женского здоровья аспект. Гены кишечной микробиоты способны продуцировать ферменты, метаболизирующие женские половые гормоны – эстрогены (!). Эти имеют название – эстроболом [18]. Гипотеза эстроболома [19] открывает потенциальный путь, связывающий кишечный и вагинальный микробиомы посредством передачи сигналов при помощи эстрогенов [20].

Взаимодействия между хозяином (женщиной) и микробиомом (кишечным и вагинальным) лежат в основе патогенеза абсолютно непредвидимых на первый взгляд заболеваний, включая бактериальный вагиноз, гестационный диабет, синдром поликистозных яичников, тревогу, депрессию, ожирение, необъяснимое бесплодие, рак эндометрия. Женские стероиды и кишечная микробиота через ось кишечник-мозг способны влиять на изменения психического здоровья, включая депрессию, послеродовую депрессию и тревогу [20].

Микробиомы кишечника и влагалища опосредованное через эстрогены влияют на здоровье женщины! 

Изменение вагинального запаха может явиться свидетельствовать о нарушении качественного и количественного состава микробиоты пищеварительного тракта, ведущего к изменению урогенитального микробиоценоза. Для женщин с эндометриозом характерно отсутствие микроорганизмов рода Atopobium в микробиоте влагалища и шейки матки, повышение количества Gardnerella в микробиоте шейки матки и преобладанием кишечной микробиоты Escherichia и Shigella [21]. 

Бактериальная контаминация сегодня рассматривается как ключевое звено патогенеза эндометриоза [22].

Женщинам с неспецифическим вульвовагинитом присуще высокое содержание кишечной микрофлоры (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Morganella morganii и др.) в области вульвы и слизистой оболочки влагалища [21]. 

Восстановление микробиоценоза пищеварительного тракта и органов репродуктивной системы признано единым компонентом терапии различных гинекологических заболеваний [21]. 

Краткое погружение в патогенез формирования вагинального запаха показало его многогранность, значимость как вероятного симптома функциональных нарушений или конкретного недуга. 

Запах уникален для каждого человека, как цвет глаз, волос, голос. Он, подвержен влиянию множества факторов. 

Вагинальный запах является не только индикатором гинекологического статуса, но, как запах пота, цвет кожных покровов (нормальный, бледный, гиперемированный) и пр., отражает состояние здоровья женщины в целом. 

Изменения запаха могут говорить о многом. Необходима диагностике первопричины или совокупности причин, индивидуальный подбор лечения, обсуждение мер последующей профилактики. Улучшение вагинального запаха путем нормализации вагинальной микробиоты обеспечит подбор контрацептивов для пары, восполнение эстрогенодефицита, нормализация массы тела, микробиоты кишечника. Использование радиочастотного воздействия при генитоуринарном менопаузальном синдроме способствует значительному улучшению вагинальной микросреды – преобладанию видов Lactobacillus и кислому pH вагинальной жидкости [23]. Сомкнутость половой щели – ключевого фактора противостояния патогенной флоре – возможно достичь при использовании динамической квадриполярной радиочастоты; физиотерапии с применением аппарата Авантрон (экстракорпоральной магнитной стимуляции мышц тазового дна и органов малого таза).  Неаблативное радиочастотное воздействие эффективно так же фокусированное на ткани вульвы и влагалища при дисфункции тазового дна в послеродовом периоде [24]. 

Сомнения и настороженность женщины или ее партнера в стойком изменении вагинального запаха безусловно являются веским поводом для консультации у акушера-гинеколога.

Литература:

1. Sumudrika Ilankoon IM, Evangeline Goonewardena CS, Fernandopulle R, Rasika Perera PP. Women's understanding and cultural practices related to vaginal discharge:a qualitative study. Nurs Midwifery Stud. 2018;7:74–80. 

2. Козлова А.А., Николаева А.В., Припутневич Т.В., Баранов И.И., Мешалкина И.В. Микробиом влагалища женщины во время беременности и в послеродовом периоде: динамика, взаимосвязь с кишечной микрофлорой, влияние на становление микробиоты новорожденного // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 4. С. 71–78. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-4-71-78.

3. Vulvar Care. J Midwifery Womens Health. 2022 Jul;67(4):527-528. doi: 10.1111/jmwh.13344. Epub 2022 Feb 20. PMID: 35187795.

4. Walter K. Premenopausal Vaginitis. JAMA. 2022;327(22):2255. doi:10.1001/jama.2022.9256.

5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин / Российское общество акушеров-гинекологов. Изд. 2-е, испр. и доп. М.; 2019. 57 c.

6. Edwards VL, Smith SB, McComb EJ, Tamarelle J, Ma B, Humphrys MS, Gajer P, Gwilliam K, Schaefer AM, Lai SK, Terplan M, Mark KS, Brotman RM, Forney LJ, Bavoil PM, Ravel J. The Cervicovaginal Microbiota-Host Interaction Modulates Chlamydia trachomatis Infection. mBio. 2019 Aug 13;10(4):e01548-19. doi: 10.1128/mBio.01548-19. PMID: 31409678; PMCID: PMC6692509.

7. Auriemma RS, Scairati R, Del Vecchio G, Liccardi A, Verde N, Pirchio R, Pivonello R, Ercolini D, Colao A. The Vaginal Microbiome: A Long Urogenital Colonization Throughout Woman Life. Front Cell Infect Microbiol. 2021 Jul 6;11:686167. doi: 10.3389/fcimb.2021.686167. PMID: 34295836; PMCID: PMC8290858.

8. Веропотвелян П. Н. Роль молочной кислоты в микробном пейзаже влагалища: современный взгляд на проблему. Медицинские аспекты здоровья женщины № 4 (90)’ 2015. С. 48-55. https://health-ua.com/wp-content/uploads/2015/10/MAZG4_48-551.pdf. 

9. Nilsen T, Swedek I, Lagenaur LA, Parks TP. Novel Selective Inhibition of Lactobacillus iners by Lactobacillus-Derived Bacteriocins. Appl Environ Microbiol. 2020 Oct 1;86(20):e01594-20. doi: 10.1128/AEM.01594-20. PMID: 32801180; PMCID: PMC7531956. 

10. Smith SB, Ravel J. The vaginal microbiota, host defence and reproductive physiology. J Physiol. 2017 Jan 15;595(2):451-463. doi: 10.1113/JP271694. Epub 2016 May 5. PMID: 27373840; PMCID: PMC5233653.

11. Типы брожения. Качественные реакции спиртового, молочнокислого, маслянокислого брожения: методические указания к выполнению лабораторной работы по дисциплинам «Микробиология», «Фармакология, биохимия, микробиология» и «Биотехнология» для студентов ИПР, ИФВТ дневной формы обучения / сост. А.П. Асташкина ; Томский политехнический университет. – Томск : Изд-во Томского политехнического университета, 2015. – 18 с.

12. Kwon MS, Lee HK. Host and Microbiome Interplay Shapes the Vaginal Microenvironment. Front Immunol. 2022 Jun 28;13:919728. doi: 10.3389/fimmu.2022.919728. PMID: 35837395; PMCID: PMC9273862

13. Радзинский В. Е., Ордиянц И.М., Побединская О.С., Буянова Н.В. Современные аспекты коррекции дисбиотических нарушений в гинекологической практике // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2013. №2. 72-75.

14. Diop K. ,  Dufour J.C. ,  Levasseur A. ,  Fenollar F. Exhaustive repertoire of human vaginal microbiota. Hum. Microbiome J., 11 (2019), Article 100051, 10.1016/j.humic.2018.11.002

15. Kunaseth J, Waiyaput W, Chanchaem P, Sawaswong V, Permpech R, Payungporn S, et al. (2022) Vaginal microbiome of women with adenomyosis: A case-control study. PLoS ONE 17(2): e0263283. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0263283

16. Günther V, Allahqoli L, Watrowski R, Maass N, Ackermann J, von Otte S, Alkatout I. Vaginal Microbiome in Reproductive Medicine. Diagnostics (Basel). 2022 Aug 12;12(8):1948. doi: 10.3390/diagnostics12081948. PMID: 36010298; PMCID: PMC9406911.

17. Brotman RM, He X, Gajer P, Fadrosh D, Sharma E, Mongodin EF, Ravel J, Glover ED, Rath JM. Association between cigarette smoking and the vaginal microbiota: a pilot study. BMC Infect Dis. 2014 Aug 28;14:471. doi: 10.1186/1471-2334-14-471. PMID: 25169082; PMCID: PMC4161850.

18. Druzhinin VG, Matskova LV, Fucic A. Induction and modulation of genotoxicity by the bacteriome in mammals. Mutat Res Rev Mutat Res. 2018 Apr-Jun;776:70-77. doi: 10.1016/j.mrrev.2018.04.002. Epub 2018 Apr 23. PMID: 29807578.

19. Kwa M, Plottel CS, Blaser MJ, Adams S. The Intestinal Microbiome and Estrogen Receptor-Positive Female Breast Cancer. J Natl Cancer Inst. 2016 Apr 22;108(8):djw029. doi: 10.1093/jnci/djw029. PMID: 27107051; PMCID: PMC5017946.

20. Graham ME, Herbert WG, Song SD, Raman HN, Zhu JE, Gonzalez PE, Walther-António MRS, Tetel MJ. Gut and vaginal microbiomes on steroids: implications for women's health. Trends Endocrinol Metab. 2021 Aug;32(8):554-565. doi: 10.1016/j.tem.2021.04.014. Epub 2021 May 25. PMID: 34049772; PMCID: PMC8282721.

21. Купина А.Д., Петров Ю.А., Оздоева И.М. Кишечный и влагалищный микробиоценоз и его влияние на репродуктивное здоровье женщины. Доктор.Ру. 2021; 20(1): 73–77. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-1-73-77

22. Оразов М.Р., Токтар Л.Р. Бактериальная контаминация: новое слово в патогенезе эндометриоза. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. С. 29–37. doi: 10.24411/2303-9698-2018-13003.

23. Sarmento AC, Fernandes FS, Marconi C, Giraldo PC, Eleutério-Júnior J, Crispim JC, Gonçalves AK. Impact of microablative fractional radiofrequency on the vaginal health, microbiota, and cellularity of postmenopausal women. Clinics (Sao Paulo). 2020;75:e1750. doi: 10.6061/clinics/2020/e1750. Epub 2020 Aug 3. PMID: 32756817; PMCID: PMC7384205.

24. Доброхотова Ю.Э., Нагиева Т.С., Ильина И.Ю., Карева Е.Н., Кочина Н.А., Зрагус Е.В., Доброва А.Б., Шахмаратова И.А., Краснощок Е.В. Влияние радиочастотного неаблативного воздействия на экспрессию белков соединительной ткани урогенитального тракта у пациенток с синдромом релаксированного влагалища в послеродовом периоде. Акушерство и гинекология. 2019;8:119-125

Вагинальный запах

В этом вопросе люди делятся на три категории – те, кто не говорит об этом никогда, и на тех, кто выпускает свечи с ароматической композицией, которая по замыслу создателей соответствует запаху вагины Гвинет Пэлтроу. (картинка) Запах был описан так: топ – бергамот, сердцевина – дамасская роза, герань; база – амбретта (производится из семян «мускусного дерева»), кедр. Свечки, кстати, разошлись моментально, вызвав огромную медийную волну, преимущественно негодования.

К первым двум категориям мы не относимся, похоже, но даже по описанию можем сказать, что запах Гвинет Пэлтроу медицинских вопросов явно не взывает. А может и должен ли запах вагины в принципе вызывать вопросы, и когда, почему, и что бы это все значило?

Люди пахнут, и тем более имеют запах органы с довольно сложной микробиологической средой, и вагина к таковым относится точно. Запах в какой-то мере обуславливает секрет желез преддверия влагалища, двух больших, которые называют бартолиновыми, а также множества малых, но куда больший вклад вносит микробиота влагалища. Сразу уточним – влагалище не бывает и не должно быть стерильным. Как только женщина родилась, ее влагалище начинает заселяться микроорганизмами, и всю жизнь женщины этот микробиом изменяется. У мужчин тоже много чего заселяется, могут не радоваться особо.

Картинка https://www.frontiersin.org/files/Articles/686167/fcimb-11-686167-HTML/image_m/fcimb-11-686167-g001.jpg Auriemma RS, Scairati R, Del Vecchio G, Liccardi A, Verde N, Pirchio R, Pivonello R, Ercolini D, Colao A. The Vaginal Microbiome: A Long Urogenital Colonization Throughout Woman Life. Front Cell Infect Microbiol. 2021 Jul 6;11:686167. doi: 10.3389/fcimb.2021.686167. PMID: 34295836; PMCID: PMC8290858. (это спустить и в список литературы можно)

Если вы родились где-то в России, достигли репродуктивного возраста, то скорее всего 9 из 10 бактерий влагалища будут относится к различным лактобатериям, но так далеко не у всех и не везде, как вы поняли из нашего географического уточнения. Эволюция сделала так, что некоторым микроорганизамам внутри нас хорошо и комфортно, но это вовсе не благотворительное жилье – бактерии серьезно вкалывают на наше здоровье, не давая колонизировать слизистые кому попало, создавая многообразие защитных факторов.

(картинка с кружочками 8)

Однако, бактерии не монополисты, и не всесильны в способности определять запах: генетика, гормональные изменения в ее организме, питание женщины, масса тела, сексуальное поведение, неоптимальная гигиена (в том числе избыточная), уровень стресса, курение, тип  контрацепции… до эксцессов с различными предметами, от тампона или презерватива и далее… – это, и многое другое, может существенно влиять на микробиом.

Да, изменения в микробиоме – могут, и обычно меняют запах. Впрочем, не всегда значимые изменения микробиома человек способен оценить по запаху. Также заметим, что не любое изменение запаха можно смело списывать на изменения микрофлоры – самые разные заболевания могут также существенно менять запах.

В специальной литературе можно встретить описание самых разных запахов: сладкий, пивной/дрожжевой, несвежей рыбы, аммиачный, металлический, хлорный. Кроме сладковатого, который может говорить о сдвиге кислотности и вполне быть вариантом нормы, остальные обычно говорят о неблагополучии, и о росте не тех бактерий, с которыми мы готовы сосуществовать.

Очевидно, что проблема запаха часто будет требовать многовекторного подхода в плане понимания происхождения, а также при поиске решений. Вполне технологичный и грамотный поточный рутинный подход срабатывать будет редко, и четко осознавая это, в нашей клинике мы не просто реализуем принципы индивидуального подхода, но скорее работаем в режиме супер-фокуса на особенностях конкретной пациентки.

Auriemma RS, Scairati R, Del Vecchio G, Liccardi A, Verde N, Pirchio R, Pivonello R, Ercolini D, Colao A. The Vaginal Microbiome: A Long Urogenital Colonization Throughout Woman Life. Front Cell Infect Microbiol. 2021 Jul 6;11:686167. doi: 10.3389/fcimb.2021.686167. PMID: 34295836; PMCID: PMC8290858.

Возврат к списку